辻村　晃

順天堂大学医学部附属浦安病院泌尿器科教授

世界保健機構（WHO）のマニュアルでは不妊症の定義を，避妊しない性行為によって少なくとも12ヶ月経過しても妊娠にいたらない場合としています。現在では、通常のカップルのうち約15%は不妊症といわれています。WHOは、男性にのみ不妊原因があるカップルが24%、女性にのみ不妊原因があるカップルが41%、男女ともに原因があるカップルが24%、原因不明が11%と報告しています。すなわち、不妊カップルの約半数において、男性側に原因があるのです。

男性不妊症の原因

造精機能障害（精子形成障害）：精子がたくさん作れない

精路通過障害：精子が通れない、でてこない

性機能障害：性行為ができない

2016年に公表された全国調査の結果では、造精機能障害が82.4%、精路通過障害が3.9%、性機能障害が13.5%であり、以前の調査と比較して性機能障害の割合が増加しています。日本の婚姻カップルの45%はセックスレスという報告もあり、今後、性機能障害に対する治療は男性不妊症に関しても極めて重要になるでしょう。

結婚前にすでに精液所見が悪化している？

女性は年齢が上昇すると妊娠しづらくなりますが、最近、男性でも年齢とともに元気な精子数が減少することが知られてきました。最近の晩婚化により、結婚前にすでに精液所見が悪化している男性が増えています。ブライダルチェックを受けた男性の７～８％で精子数の減少もしくは運動性の低下が認められ、１～２％で無精子症が認められました。すなわち、妊活前の男性の約１割で精液所見に問題があるわけです。

男性不妊症の予防法

ウォーキングなどの軽めの運動（メタボ対策）１日３食、バランスのとれた食事（亜鉛が含まれる牡蠣やピーナッツ、ビタミンＣ、ビタミンＥなど抗酸化物質）１日７時間程度の長さで、決まった時間に就寝、起床する睡眠長風呂をせず、長時間のサウナも避ける　自転車、バイクに長時間乗らない深酒しない禁煙 生活習慣病があると精巣の働きが悪くなります。ホルモン環境を整えるのには、きちんとした栄養分と十分な睡眠が必要です。精巣は温めると精子を作る力が落ちます。飲酒、喫煙は精子を作る力を落とすと報告されています。

男性不妊症の診断方法

問診身体診察精液検査内分泌学的検査（ホルモン検査）

もっとも重要なのは、精液検査です。通常、4日間程度禁欲後、射精していただき、採取した精液を20～30分置いて液化させた後、色や量、または精子の濃度や運動率、奇形率などを調べます。

内分泌学的検査では、男性ホルモン（テストステロン）や精子形成に関係する性腺刺激ホルモン（LH、FSH）やプロラクチンの値を調べます。また精子数が極端に少ない場合、あるいは無精子症の場合には、染色体検査や遺伝子検査（いずれも血液検査）が追加されます。

主な病態

乏精子症・運動無力症

精子の数が少ない人を乏精子症、精子の運動性が悪い人のことを運動無力症と言います。精液1mlあたり1500万以上の精子数、40％以上の運動率を基準としています。乏精子症、運動無力症の原因は様々で、特定されないことが多いです。このような方に対してはビタミン剤や漢方剤などの薬物で治療を試みます。血液検査でLH、FSH値に異常がある場合はホルモン療法を行うこともあります。治療効果が確認されるまで、最短でも3ヵ月は必要です。

妊娠の基本は自然妊娠と考えていますが、治療に時間がかかりすぎることや、女性側の年齢なども配慮し、産婦人科と連携し、人工授精や体外受精などの補助生殖技術も考慮します。

無精子症

精液中に精子が全く見られない状態を無精子症といいます。現在、日本人男性の約1%が無精子症と言われています。無精子症であっても、射精は可能です。また精液も通常通り排出します。排出された精液の中に精子が存在しないのですが、これは検査を受けてみないと自分自身ではわかりません。無精子症と診断されれば、自然妊娠は不可能です。ただ、無精子症には、精子の通過路が閉じている閉塞性無精子症と精巣そのものの精子を作る力が落ちている非閉塞性無精子症の2種類あり、どちらのタイプかにより治療内容が異なります。

閉塞性無精子症の場合には、手術的に精子の通過路を開通させる手術で、精子を得られる可能性があります。精子は精巣内で十分作られているわけですから、仮に精子の通過路を開通できなかったとしても、精巣から精子を採取して顕微授精で挙児を得ることが可能です。

非閉塞性無精子症は染色体に異常のない特発性のものが多いですが、中にはクラインフェルター症候群などのような染色体に異常を認めるものもあります。古くは、非閉塞性無精子症と診断されれば精子が作られていないため、子供を得ることは不可能とされ、非配偶者間精子提供(AID)しか方法がありませんでした。しかし、近年、このような非閉塞性無精子症の方でも精巣の一部ではごくわずかですが精子を作っていることが確認され、精巣の中を顕微鏡にて観察することにより精子を見いだせる人が存在することも解ってきました。現在では、非閉塞性無精子症に対する治療は、顕微鏡を用いて精巣内の精子を探し出す、顕微鏡下精巣内精子採取術(Microdissection TESE)が一般的です。この手術で非閉塞性無精子症でも30-40%の方で精子が見つかっています。

精索静脈瘤

精索静脈瘤は男性不妊症を引き起こす代表的な疾患で、陰嚢の静脈が拡張した状態をいいます。決して悪性の病気ではありません。10本ほどある陰嚢内の静脈は心臓に向かって流れ、上に行くにつれ合流して、やがてお腹の中の太い静脈に入ります。しかし、血液の流れが悪いと、陰嚢内の静脈脈に血液がうっ滞してしまいます。特に立っている時や、お腹に力が入った時などは、より血液の流れが悪くなるので、血液のうっ滞が強く起こります。これが精索静脈瘤の本態です。大動脈、下大静脈の位置関係からほとんど左側に生じます。一般に陰嚢内はお腹の中より3度程度温度が低く、精巣はその低い温度環境の中で精子を作ります。逆に言えば、精巣が温められると精子を作る力が低下します。静脈瘤があると、拡張した静脈内にある体温と同じ36度の血液により、精巣が温められることで、精子形成障害が生じると考えられています。

精索静脈瘤は軽いものを含めると全成人男性の15%程度に見られます。これらの男性全員において、精液所見が悪化するわけではありません。あくまでも、精液所見が悪く、かつ高度な左精索静脈瘤が認められた方は治療が必要で、通常、顕微鏡を用いた手術で静脈を結紮します。治療効果（精液所見改善率）は6-7割程度と言われています。